Leczenie mięsaka kościopochodnego u dzieci i młodzieży

Mięsak kościopochodny (kostniakomięsak; osteosarcoma) u dzieci i młodzieży

[całość tekstu do pobrania tutaj]

Film "7 faktów o Osteosarcoma" można obejrzeć tutaj

Autor prof. dr hab.n.med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

Mięsak kościopochodny (kostniakomięsak, osteosarcoma) to najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości u dzieci i młodzieży. Najczęściej występuje u nastolatków i rozwija się w obrębie kości długich, szczególnie w okolicy kolana. Leczenie osteosarcoma wymaga skojarzenia chemioterapii i leczenia chirurgicznego oraz prowadzenia terapii przez doświadczony zespół wielodyscyplinarny.

Mięsak kościopochodny (osteosarcoma; OS) jest najczęściej rozpoznawalnym nowotworem pierwotnym kości u dzieci i młodzieży. Częściej stwierdza się go u dzieci o wzroście wyższym niż przeciętny, jak również u dzieci po przebytym retinoblastoma, czy w miejscu po uprzednim napromienianiu. Szczyt zachorowania przypada pomiędzy 15 a 19 rż. Mięsak kościopochodny występuje z częstością od 3,1 nowych zachorowań na 1 milion dzieci na rok, co oznacza, że w Polsce co roku rozpoznaje się ok 30-35 nowych przypadków. Niestety, aż u ponad połowy pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się zmiany przerzutowe. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są płuca, kolejno inne kości oraz ośrodkowy układ nerwowy.

 

Rokowanie w osteosarcoma u dzieci

Rokowanie w osteosarcoma zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, obecności przerzutów, możliwości całkowitego usunięcia guza oraz odpowiedzi nowotworu na chemioterapię.

U dzieci z chorobą zlokalizowaną, w której możliwe jest całkowite usunięcie guza, wyniki leczenia są znacznie lepsze niż u pacjentów z chorobą przerzutową. Najczęstszym miejscem występowania przerzutów są płuca.

Ostateczna ocena rokowania wymaga uwzględnienia wielu czynników i jest dokonywana indywidualnie przez zespół prowadzący leczenie.

Obecnie leczenie mięsaka kościopochodnego (opracowane na podstawie wcześniejszych badań klinicznych) ma charakter skojarzony. W skład tego leczenia wchodzi chemioterapia (CHT) oraz leczenie chirurgiczne. Takie postępowanie daje największą szansę na całkowite wyleczenie. Obecnie u pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby (choroba w jednym miejscu) można uzyskać wyleczenie na poziomie 65-70%, co oznacza, że 6,5 – 7 dzieci na 10 będzie całkowicie zdrowych. Niestety w przypadku współistnienia innych ognisk choroby (tzw. zmian przerzutowych) ten % jest znacznie niższy. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie.

Diagnostyka osteosarcoma u dzieci

Rozpoznanie osteosarcoma wymaga wykonania badań obrazowych oraz biopsji guza. Zakres diagnostyki dobiera się do lokalizacji zmiany i sytuacji klinicznej dziecka.

Biopsja jest kluczowym elementem diagnostyki. Pobrany materiał jest oceniany przez doświadczonego patomorfologa, co pozwala potwierdzić rozpoznanie i zaplanować dalsze leczenie. Biopsja powinna być odpowiednio zaplanowana, ponieważ jej miejsce i technika mogą mieć wpływ na późniejsze leczenie chirurgiczne oraz możliwość przeprowadzenia operacji oszczędzającej kończynę.

Przed rozpoczęciem leczenia wykonywane są również badania oceniające stopień zaawansowania choroby, w tym obecność ewentualnych przerzutów, szczególnie w płucach. Wyniki badań pozwalają zespołowi wielodyscyplinarnemu zaplanować indywidualny schemat leczenia dziecka.

Na podstawie pobranego wycinka histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w których znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce mięsaka kościopochodnego.

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie badań oceniających funkcję pozostałych narządów, jak i miejsca ewentualnych przerzutów. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.

 

Chemioterapia w leczeniu osteosarcoma u dzieci

W pierwszym etapie leczenia stosowana jest chemioterapia; jest to tzw. chemioterapia indukcyjna, wstępna, neoadiuwantowa lub przedoperacyjna. Ma ona na celu zmniejszenie wielkości guza pierwotnego oraz ograniczenie wielkości i ilości ewentualnych ognisk przerzutowych. Podanie chemioterapii jest konieczne również po zabiegu operacyjnym (tzw. chemioterapia adiuwantowa, pooperacyjna). Zmniejsza to odsetek wznów wynikających z ewentualnych mikroprzerzutów powstałych zazwyczaj przed włączeniem właściwego leczenia. Lekami standardowo wykorzystywanymi w leczeniu mięsaka kościopochodnego są: adriamycyna cisplatyna, metotreksat, a czasami także etopozyd i ifosfamid. W mięsaku kościopochodnym nie stosuje się tzw. chemioterapii wysokodawkowej (czyli megachemioterapii) z następowym przeszczepem szpiku. Wcześniejsze badania pokazały, że taka terapia nie poprawia odległych wyników leczenia.

 

Leczenie chirurgiczne osteosarcoma u dzieci

Najważniejszym etapem leczenia mięsaka kościopochodnego jest leczenie chirurgiczne. W ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). To właśnie zabieg operacyjny decyduje o ostatecznym wyniku terapii. W przypadku mięsak kościopochodnego konieczne jest nie tylko usunięcie guza pierwotnego, ale także wszystkich ognisk przerzutowych. Niestety chemioterapia, stosowana jako jedyna metoda leczenia, nie daje szansy na całkowite wyleczenie. Należy jednak pamiętać, że najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów.

Usunięte w trakcie zabiegu operacyjnego tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym. Dobra odpowiedź histopatologiczna na prowadzaną chemioterapię oznacza stwierdzenie w badaniu histologicznym w guzie pierwotnym po chemioterapii indukcyjnej powyżej 90% komórek martwych. Zła odpowiedź histopatologiczna definiowana jest jako obecność mniej niż 90% martwicy w guzie po chemioterapii przedoperacyjnej. Zarówno radykalność zabiegu operacyjnego, jak i odpowiedź histopatologiczna, jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym.

W przypadku mięsaka kościopochodnego klasyczna radioterapia nie ma zastosowania. Jednak w przypadku zmian nieoperacyjnych obecnie podejmowane są próby leczenia protonami. (protonoterapia). U części chorych takie postępowanie przynosi dobre rezultaty.

Należy również pamiętać, że rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną.

 

Kompleksowe leczenie kostniakomięsaka u dziecka

Istotne jest, aby leczenie chorych na mięsaki kości miało charakter wielodyscyplinarny; dla najlepszego efektu konieczna jest obecność w zespole chirurga onkologa, onkologa, ortopedy i rehabilitanta. Z tego powodu zaleca się, aby chorzy na mięsaki kości byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu, w których jest leczonych minimum 25 chorych na mięsaki kości rocznie (Klinika Onkologii IMID spełnia to kryterium).

Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby lub choroba powraca. Dlatego też obecnie nadal poszukuje się metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyleczenia w tej grupie chorych. Poza zwiększaniem intensywności stosowanego leczenia, próbuje się m.in. wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania. U części chorych takie postępowanie okazuje się skuteczne.

Nowoczesne metody leczenia i badania osteosarcoma

Pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu osteosarcoma, u części dzieci i młodych dorosłych choroba pozostaje oporna na leczenie lub nawraca. Dlatego ważnym elementem działalności Kliniki są badania kliniczne i projekty naukowe, których celem jest poszukiwanie nowych możliwości terapii oraz lepsze dopasowanie leczenia do biologii nowotworu.

REGBONE – projekt dotyczący zastosowania regorafenibu u pacjentów z opornymi na leczenie pierwotnymi nowotworami kości, w tym kostniakomięsakiem. Projekt był realizowany przez Instytut Matki i Dziecka we współpracy z Narodowym Instytutem Onkologii i Stowarzyszeniem Sarcoma.
Więcej o projekcie REGBONE

W ramach prac badawczych związanych z regorafenibem zespół Kliniki uczestniczył również w badaniach nad mechanizmami adaptacji komórek osteosarcoma do leczenia.

Publikacje:
Marcinkowska K., Raciborska A., Omińska-Mrukowicz B., Śmieszek A. Regorafenib-induced stress response alters the bioenergetic profile of osteosarcoma cells and modulates gene expression associated with metabolic regulation—a potential mechanism of osteosarcoma treatment-related adaptation. Cancer Management and Research. 2026;18. DOI: 10.2147/CMAR.S562346.

 

DRAGONFLY – projekt dotyczący leczenia dzieci i młodych dorosłych z kostniakomięsakiem wysokiego ryzyka. Badanie ocenia bezpieczeństwo i skuteczność mifamurtydu w porównaniu ze standardowym leczeniem sorafenibem oraz obejmuje szeroką diagnostykę molekularną i immunohistochemiczną, której celem jest rozwój bardziej spersonalizowanego leczenia. Projekt obejmuje pacjentów z całej Polski w wieku 5–30 lat.
Więcej o projekcie DRAGONFLY

 

 

Literatura

1. Raciborska A, Bilska K. Sorafenib in patients with progressed and refractory bone tumors. Med Oncol 2018
2. Raciborska A, Rogowska E. Guzy kości u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2015, 19(4):34-7
3. Woźniak W. Pierwotne złośliwe nowotwory kości. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
4. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki tkanek miękkich. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
5. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki kości. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
6. Woźniak W. Nowotwory kości, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red), tom II, Via Medica, 2012, 860-867
7. Raciborska A, Rogowska E, Pachuta B. Guzy kości u dzieci i młodzieży w praktyce pediatrycznej. Standardy Medyczne/Pediatria 2016,13:711-7
8. Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii113–iii123, 2014 doi:10.1093/annonc/mdu256] Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group

 

O autorce

prof. Anna Raciborska – specjalistka w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka. Jej działalność kliniczna i naukowa obejmuje m.in. diagnostykę i leczenie kostniakomięsaka (osteosarcoma) u dzieci i młodzieży oraz rozwój nowych metod terapii tego agresywnego nowotworu kości.