Chrzęstniakomięsak

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) u dzieci i młodzieży

Autor prof. nadzw. dr hab. n. med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma; CS) jest rzadko występującym pierwotnym nowotworem kości u dzieci i młodzieży, ale drugim co do częstości pierwotnym guzem złośliwym kości u dorosłych. Może powstać na podłożu innej, początkowo niezłośliwej, zmiany kostnej (np. chrzęstniaka) lub od razu mieć formę złośliwą. Częściej stwierdza się go u dzieci z tzw. mnogą chrzestniakowatością kości (choroba Olliera). Zwiększone ryzyko zachorowania występuje również w przypadku innych patologicznych zmian, czy procesów toczących się w układzie kostnym np. chorobie Pageta.
Niekiedy (aczkolwiek bardzo rzadko) rozpoznaje się tzw. pozakostną postać chrzęstniakomięsaka (extrasceletal chondrosarcoma). Zalicza się ją wówczas do grupy mięsaków tkanek miękkich (non RMS soft tissue sarcoma; NRSTS). Ta postać choroby występuje częściej u młodszych pacjentów; średnia wieku, w której pojawia się nowotwór to 16rż. (w przeciwieństwie do guzów pierwotnie zlokalizowanych w kościach, gdzie szczyt zachorowań to 4 – 6 dekada życia).
Najczęstsza lokalizacja choroby to kość udowa, kości miednicy, łopatka, bliższy odcinek kości ramiennej oraz żebra, a w przypadku mesenchymalnej postaci CS kości twarzoczaszki (głównie okolica szczękowa). Najczęstszą lokalizacją przerzutów odległych są płuca. Często dynamika samej choroby, jak i powstawania zmian przerzutowych jest powolna (nie dotyczy to guzów o dużej złośliwości).
Aby rozpocząć leczenie, podobnie jak w większości innych guzów litych, należy wykonać biopsję zmiany – czyli pobrać wycinek z chorego miejsca. Technika przeprowadzonej biopsji wpływa na rokowanie i jakość życia pacjentów po zakończonym leczeniu. Źle wykonana biopsja może przekreślać szansę na oszczędzające leczenie chirurgiczne. Z tego powodu zaleca się, aby biopsję wykonywać w ośrodkach, które będą przeprowadzały ostateczne leczenie chirurgiczne.
Na podstawie pobranego wycinka histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w których znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce chrzęstniakomięsaka.
Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest zarówno wykonanie badań oceniających miejsca ewentualnych przerzutów, jak i funkcję pozostałych narządów. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.
Leczenie chrzęstniakomięsaka zależy od jego stopnia złośliwości, stopnia zaawansowania (obecność przerzutów lub ich brak), możliwości radykalnego, bezpiecznego chirurgicznego usunięcia ogniska choroby.
Wiele z chrzęstnakomięsaków ma niski lub pośredni stopień złośliwości, co w praktyce oznacza brak wrażliwości na chemioterapię. Z tego powodu podstawą leczenia pacjentów z CS jest radykalny zabieg operacyjny. Jest to tzw. złoty standard postępowania u pacjenta z rozpoznanym chrzęstniakomięsakiem bez względu na jego lokalizację pierwotną (w kości czy poza kością).
W przypadku zmian o dużej złośliwości (15-40% wszystkich chorych z CS) lub w przypadku rozsiewu choroby dodatkowo stosowana jest chemioterapia. Wówczas w pierwszym etapie leczenia stosowana jest tzw. chemioterapia indukcyjna, wstępna, neoadiuwantowa lub przedoperacyjna. Ma ona na celu zmniejszenie wielkości guza pierwotnego oraz ograniczenie wielkości i ilości ewentualnych ognisk przerzutowych. Wówczas podanie chemioterapii jest konieczne również po zabiegu operacyjnym (tzw. chemioterapia adiuwantowa, pooperacyjna). Zmniejsza to odsetek wznów wynikających z ewentualnych mikroprzerzutów powstałych zazwyczaj przed włączeniem właściwego leczenia. Podstawowymi cytostatykami wykorzystywanymi w leczenie CS są analogi platyny (cisplatyna), antracykliny, a w przypadku pozakostnej postaci CS ifosfamid. W chrzęstniakomięsaku nie stosuje się tzw. chemioterapii wysokodawkowej (czyli megachemioterapii) z następowym przeszczepem szpiku. Wynika to z braku wrażliwości komórek nowotworu na ten rodzaj leczenia.
Najważniejszym etapem leczenia chondrosarcoma jest leczenie chirurgiczne. W ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). To właśnie zabieg operacyjny decyduje o ostatecznym wyniku terapii. W przypadku CS konieczne jest nie tylko usunięcie guza pierwotnego, ale także wszystkich ognisk przerzutowych (jeśli były stwierdzone). Niestety chemioterapia, stosowana jako jedyna metoda leczenia, nie daje szansy na całkowite wyleczenie. Należy jednak pamiętać, że w przypadku chrzęstniakomięsaków o wysokim stopniu złośliwości najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów.
Jeśli nie można wykonać radykalnego, a zarazem bezpiecznego zabiegu operacyjnego, wówczas są wskazania do zastosowania radioterapii – obecnie w takich przypadkach stosuje się protonoterapię. Klasyczna radioterapia (z wykorzystaniem elektronów) nie ma zastosowania w radyklanym leczeniu chrzęstniakomięsaka o lokalizacji kostnej. Jako leczenie uzupełniające jest stosowana w pozakostnej postaci CS.
Obecnie u pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby (choroba w jednym miejscu) można uzyskać wyleczenie na poziomie 67-70%, co oznacza, że 6,7 - 7 dzieci na 10 będzie całkowicie zdrowych. Niestety w przypadku współistnienia innych ognisk choroby (tzw. zmian przerzutowych) ten % jest znacznie niższy. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie.
Należy również pamiętać, że rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną. Mięsaki o wysokim stopniu złośliwości dają przerzuty głównie do płuc. W takim przypadku konieczne może być włączenie chemioterapii oraz wykonanie zabiegu usunięcia wszystkich ognisk choroby z płuc (torakotomia z metastatectomią). W przypadku mięsaków o niskim stopniu złośliwości istotnym problemem może być wznowa miejscowa (powstaje w wyniku przetrwania po pierwszym leczeniu i w konsekwencji naciekania sąsiednich struktur przez komórki chrzęstniakomięsaka). Dlatego tak ważne jest radyklane leczenie miejscowe.
Istotne jest, aby leczenie chorych na mięsaki kości miało charakter wielodyscyplinarny; dla najlepszego efektu konieczna jest obecność w zespole chirurga onkologa, onkologa, ortopedy i rehabilitanta. Z tego powodu zaleca się, aby chorzy na mięsaki kości byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu, w których jest leczonych minimum 25 chorych na mięsaki kości rocznie (Klinika Onkologii IMID spełnia to kryterium).
Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby lub choroba powraca. Dlatego też obecnie nadal poszukuje się metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyleczenia w tej grupie chorych. Poza zwiększaniem intensywności stosowanego leczenia, próbuje się m.in. wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania (np. pazopanib). U części chorych takie postępowanie okazuje się skuteczne.

Literatura

1. Raciborska A, Bilska K. Sorafenib in patients with progressed and refractory bone tumors. Med Oncol 2018
2. Raciborska A, Rogowska E. Guzy kości u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2015, 19(4):34-7
3. Woźniak W. Pierwotne złośliwe nowotwory kości. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
4. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki tkanek miękkich. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
5. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki kości. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
6. Woźniak W. Nowotwory kości, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red), tom II, Via Medica, 2012, 860-867
7. Raciborska A, Rogowska E, Pachuta B. Guzy kości u dzieci i młodzieży w praktyce pediatrycznej. Standardy Medyczne/Pediatria 2016,13:711-7
8. Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii113–iii123, 2014 doi:10.1093/annonc/mdu256] Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group
9. Ruka W. Pierwotne nowotwory złośliwe kości u dorosłych, W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red), tom II, Borgis 2006
10. Tsavaris O, Economopoulou P, Kotsantis I, Reppas L, Avgerinou C, Spathas N, Prevezanou M, Psyrri A. Clinical Benefit of Pazopanib in a Patient with Metastatic Chondrosarcoma: A Case Report and Review of the Literature. Front Oncol. 2018 Mar 1;8:45. doi: 10.3389/fonc.2018.00045