Juvenile Xantogranuloma

Juvenile xanthogranuloma – żółtakoziarniniak młodzieńczy (JXG)

Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

Choroby z kręgu histiocytoz to rzadkie schorzenia o różnorodnym obrazie i przebiegu klinicznym. Dzieli się je na kilka grup. Do jednej z nich należy żółtakoziarniniak młodzieńczy, czyli juvenile xanthogranuloma (JXG). JXG to najczęstsza histiocytoza z tzw. grupy non-LCH u dzieci. Najczęściej ma postać skórną (zmiany występują jedynie na skórze) – jako pojedyncze lub mnogie ogniska, jednak niekiedy może zajmować inne narządy wewnętrze (m.in. płuca, wątrobę, śledzionę, szpik kostny czy gałkę oczną), bez/lub z zajęciem skóry. Średnia wieku zachorowania to 2 lata, ale może występować już po urodzeniu i pojawiać się w wieku dorosłym. Częstość występowania to ok 1/1000000, ale może być większa, gdyż zazwyczaj nie zgłasza się do rejestrów dzieci z pojedynczym, małym ogniskiem choroby. Częściej chorują chłopcy i to u nich częściej występują mnogie ogniska. Może współistnieć z Neurofibromatozą typu 1 (NF 1), czy innymi rasopatiami. 
U małych dzieci przeważnie jest w postaci jednego ogniska, najczęściej zlokalizowanego na twarzy, głowie, szyi i tułowiu, ale może wystąpić wszędzie. Jako pojedyncza zmiana w jamie ustnej występuje częściej u starszych dzieci. Im mniejsze dziecko tym częściej stwierdza się liczne zmiany skórne; ich liczba może być czasami bliska 100. Niekiedy zmiany mogą być bardzo duże i mieć wymiar nawet powyżej 2cm.
4-10% dzieci ma postać pozaskórną JXG. Średnia wieku, w której rozpoznaje się tą postać choroby, to 3 miesiąc życia. Niestety, aż u połowy z tych chorych nie stwierdza się zmian na skórze, co często opóźnia rozpoznanie. Spektrum objawów zależy od liczby i stopnia zajęcia organów wewnętrznych.
Patogeneza choroby nie jest do końca poznana. U niektórych pacjentów stwierdza się mutacje w szlaku kinaz MAP.
Aby móc prawidłowo prowadzić pacjenta z JXG konieczne jest najpierw postawienie rozpoznania, czyli przede wszystkim stwierdzenie objawów występujących w tej chorobie. Do potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest badanie histopatologiczne. Obecnie konieczne jest również wykonanie badań molekularnych (określenie występowania charakterystycznych mutacji). Badanie te w IMID u wszystkich dzieci z JXG wykonuje się nieodpłatnie.
Niekiedy wskazane jest wykonanie tzw. badań stopniujących (tj. badania krwi i moczu, usg, czy innych badań obrazowych - o wykonaniu konkretnego badania decyduje lekarz onkolog). Umożliwia to prawidłową ocenę postaci choroby i kwalifikację do odpowiedniej grupy terapeutycznej. Jest to podstawą właściwego doboru postępowania. Zbyt pobieżna lub niepełna diagnostyka może prowadzić do błędnej oceny stopnia zaawansowania i w konsekwencji wpływać zarówno na rokowanie, jak i jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu onkologicznym.
JXG zazwyczaj ma charakter łagodny i samoograniczający, i często nie wymaga leczenia. Zmiany mogą samoistnie zaniknąć całkowicie, ale czasami mogą pozostawić przebarwienia, albo resztkę atroficznej tkanki. Często jedyną formą leczenia jest leczenie chirurgiczne (dotyczy pojedynczych ognisk). Należy pamiętać, że zarówno postać pozaskórna, jak i wewnątrzgałkowa wymaga terapii – przeważnie systemowej (chemioterapia, a niekiedy leczenie celowane w oparciu o wynik przeprowadzonego wcześniej badania molekularnego). Niewłączenie leczenia na odpowiednio wczesnym etapie choroby zdecydowanie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń powstających w ramach naturalnego przebiegu JXG.

Rokowanie przede wszystkim zależy od zajęcia innych narządów. Postać skórna rokuje bardzo dobrze (nawet 100% wyleczeń), co oznacza, że jeżeli postępowanie dobrane jest prawidłowo wszystkie dzieci mogą wyzdrowieć. W postaci pozaskórnej śmiertelność może być 5-10%. Postać oczna może prowadzić do ograniczenia widzenia.
Mimo, że choroba zazwyczaj przebiega łagodnie, to w nielicznych przypadkach leczenie może skończyć się niekorzystnie. Stąd tak ważne jest, aby chorzy na JXG byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu tego typu schorzeń. Obecnie nadal poszukuje się nowych metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyniki leczenia w tej grupie chorych, m.in. próbuje się wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania. Obecnie trwają prace nad możliwością wykorzystania takich nowoczesnych terapii u naszych pacjentów. Warto zaznaczyć, że w 2020r. Klinika Onkologii IMiD została wybrana, w postępowaniu konkursowym Agencji Badań Medycznych, na realizatora pierwszego w Polsce autorskiego niekomercyjnego badania klinicznego dot. leczenia chorób z kręgu histiocytoz. To wielka szansa dla naszych chorych.

Literatura

1. Ceppi F, Abla Q. Juvenile xanthogranuloma and related non-LCH disorders. W: Histiocytic disorders. Abla O, Janka G (red.) 1^st Springer, 2018
2. Emile JF, Abla Q, Fraitag S, Hornes A, Haroches J, Donandieu J, Requena-Caballero L, Jordan MB, Abdel-Wahab O, Allen CE, Charlotte F, Diamond EL, Egeler RM, Fischer A, Herrera JG, Hentler JI, Janku F, Merad M, Picarsic J, Rodriguez-Galindo C, Rollins BJ, Tazi A, Vaddallo R, Weiss LM for the Histiocyte Society. Revised classification ofhistiocytoses and neoplasms of the macrophagr-dendritic cell lineages. Blood 2016 Jun 2;127(22):2672-81
3. Haroche J, Abla O. Uncommon histiocytic disorders: Rosai-Dorfman, juvenile xanthogranuloma, and Erdheim-Chester disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:571-8
4. Murphy JT, Soeken T, Megison S, Perez E. Juvenile xanthogranuloma: diverse presentations of noncutaneous disease. Pediatr. Hematol. Oncol. 2014 Nov;36(8):641-5