2. Leczenie mięsaka Ewinga

Mięsak Ewinga u dzieci i młodzieży

Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

 

Mięsak Ewinga (ES) jest drugim nowotworem co do  częstości występowania wśród pierwotnych guzów  kości u dzieci i młodzieży. Czasami, choć dużo rzadziej,  może powstać poza układem kostnym – tzw.  pozakostny mięsak Ewinga. Częściej stwierdza się go u  chłopców niż u dziewcząt. Szczyt zachorowania  przypada pomiędzy 15 a 19 rż. Mięsak Ewinga  występuje z częstością od 1,6 do 2,9 nowych  zachorowań na 1 milion dzieci na rok, co oznacza, że w  Polsce co roku rozpoznaje się ok 20-25 nowych  przypadków. Niestety, aż u ponad połowy pacjentów  w  momencie rozpoznania stwierdza się zmiany  przerzutowe. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są  płuca, kolejno inne kości, węzły chłonne i szpik kostny.

Obecnie leczenie mięsaka Ewinga (opracowane  na  podstawie wcześniejszych badań klinicznych)  ma  charakter skojarzony. W skład tego leczenia  wchodzi  chemioterapia (CHT), leczenie  operacyjne i radioterapia  (RT). Takie  postępowanie daje największą szansę na   całkowite wyleczenie. Obecnie u pacjentów ze   zlokalizowaną postacią choroby (choroba w  jednym  miejscu) można uzyskać wyleczenie na  poziomie  60-65%, co oznacza, że 6 – 6.5 dzieci  na 10 będzie  całkowicie zdrowych. Niestety w  przypadku  współistnienia innych ognisk choroby  (tzw. zmian  przerzutowych) ten % jest  znacznie niższy. Dlatego tak  ważne jest wczesne  wykrycie choroby oraz prawidłowe  jej leczenie.

Aby rozpocząć leczenie należy wykonać biopsję zmiany – czyli pobrać wycinek z chorego miejsca. Technika przeprowadzonej biopsji wpływa na rokowanie i jakość życia pacjentów po zakończonym leczeniu. Z tego powodu zaleca się, aby biopsję wykonywać w ośrodkach, które będą przeprowadzały ostateczne leczenie chirurgiczne.

Na podstawie pobranego wycinka histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w których znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce mięsaka Ewinga. Obecnie w skład badania histopatologicznego wchodzi badanie charakterystycznych zmian w materiale genetycznym (badanie molekularne).

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie badań oceniających funkcję pozostałych narządów, jak i miejsca ewentualnych przerzutów. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.

Podstawą leczenia jest chemioterapia; stosowana jest ona przed zabiegiem (tzw. indukcyjna, wstępna, neoadiuwantowa lub przedoperacyjna) i po zabiegu (tzw. adiuwantowa lub pooperacyjna). Lekami standardowo wykorzystywanymi w leczeniu mięsaka Ewinga są: winkrystyna, etopozyd, ifosfamide, aktynomycyna, cyklofosfamid oraz adriamycyna. U niektórych pacjentów stosuje się tzw. chemioterapię wysokodawkową (megachemioterapia) – czyli podaje wysokie dawki leków – zwiększa to szansę na zabicie wszystkich przetrwałych po standardowym leczeniu komórek nowotworowych; po takiej chemioterapii konieczny jest autologiczny przeszczep szpiku.

W ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). W dużej mierze to właśnie decyduje o ostatecznym wyniku terapii. Usunięte tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym. Dobra odpowiedź histopatologiczna na prowadzaną chemioterapię oznacza stwierdzenie w badaniu histologicznym w guzie pierwotnym po chemioterapii indukcyjnej powyżej 90% komórek martwych. Zła odpowiedź histopatologiczna definiowana jest jako obecność mniej niż 90% martwicy w guzie po chemioterapii przedoperacyjnej. Odpowiedź histopatologiczna jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Zła odpowiedź histopatologiczna zazwyczaj skutkuje modyfikacją leczenia.

Należy pamiętać, ze najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów. Obecnie uważa się, że chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego jako leczenie uzupełniające chemioterapię i radioterapię wydłuża czas przeżyć tak leczonych chorych. W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego, po wstępnej chemioterapii, stosuję się radioterapię. Wg części doniesień odległe wyniki powyższego schematu postępowania są podobne.

Radioterapia jest kolejną metodą leczenia wykorzystywaną w leczeniu mięsaka Ewinga. Mięsak Ewinga jest nowotworem radiowrażliwym – czyli podatnym na leczenie promieniowaniem jonizującym. Radioterapię zazwyczaj stosuje się po zabiegu operacyjnym zarówno na ognisko pierwotne, jak i na miejsca przerzutów. Czasami, gdy brak dobrej odpowiedzi na chemioterapię wstępną radioterapię stosuje się razem z chemioterapią indukcyjną.

Należy pamiętać, że rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną.

Istotne jest, aby leczenie chorych na mięsaki kości miało charakter wielodyscyplinarny; dla najlepszego efektu konieczna jest obecność w zespole chirurga onkologa, onkologa, ortopedy i rehabilitanta. Z tego powodu zaleca się, aby chorzy na mięsaki kości byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu, w których jest leczonych minimum 25 chorych na mięsaki kości rocznie.

Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby lub choroba powraca. Poza zwiększaniem intensywności stosowanego leczenia, próbuje się m.in. wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania, nowe protokoły leczenia. Ponadto obecnie poszukuje się nowych  metod terapeutycznych i czynników prognostycznych. Nasza współpraca w tym zakresie ma zarówno charakter międzynarodowy, jak i krajowy: poprzez członkostwo naszych lekarzy w strukturach Euro Ewing Consorcium, projekty naukowo-badawcze z innymi instytucjami, tj.: Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy, Uniwersytet Rzeszowski (Instytut Nauk Fizycznych, Kolegium Nauk Przyrodniczych), Stowarzyszenie  Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki Sarcoma i wiele innych.

 

 

Poza kostna Postać Mięsaka Ewinga: Przyczyny, Objawy i Metody Leczenia

 

Mięsak Ewinga to rzadki rodzaj nowotworu, który  zazwyczaj rozwija się w kościach, ale czasami (4 – 5  razy  rzadziej) również może pojawiać się w innych  tkankach niż kości. Nazywany jest on wtedy poza  kostnym mięsakiem Ewinga. W ww. postaci nowotwór  rozwija się w tkankach miękkich organizmu. W  dzisiejszym artykule zajmiemy się szczegółowo tym  rodzajem nowotworu, omawiając jego przyczyny,  objawy i dostępne metody leczenia.

 

Przyczyny

Przyczyny poza kostnej postaci mięsaka Ewinga nie są  do końca poznane. Wiadome jest, że istnieją mutacje  genetyczne, które mogą odgrywać rolę w jej rozwoju.  Postać ta najczęściej diagnozowana jest u dzieci,  młodzieży i młodych dorosłych w wieku od 5 do 30  lat.  Nie udowodniono związku występowania ani z  płcią, ani z rasą (w przeciwieństwie do postaci kostnej).

 

Objawy

Objawy poza kostnej postaci mięsaka Ewinga mogą  być różne i często zależą od lokalizacji nowotworu.  Jednak istnieją pewne wspólne symptomy, na które  warto zwrócić uwagę:

• Ból: Pacjenci często doświadczają bólu w obszarze, w którym rozwija się nowotwór.
• Guz: Może pojawić się wyczuwalny guz lub obrzęk w miejscu, gdzie znajduje się nowotwór.
• Gorączka: W niektórych przypadkach choroba może być skojarzona z gorączką i ogólnym złym samopoczuciem.
• Zmiany w narządach wewnętrznych: Nieprawidłowe masy w obrębie nerek, trzustki czy jajnika mogą wystąpić jako miejsca rozwoju tej postaci nowotworu.
• Zmiany neurologiczne: Jeśli nowotwór wpływa na tkanki nerwowe, mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia czy ruchu.
• Zmiany w skórze: W niektórych przypadkach można zaobserwować zmiany skórne, takie jak zaczerwienienie czy obrzęk.
• Powiększone węzły chłonne: U części chorych stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych.

 

Diagnostyka

Diagnoza poza kostnej postaci mięsaka Ewinga obejmuje różne badania, takie jak:

• Badanie fizyczne: Lekarz ocenia objawy i wywiad pacjenta.
• Obrazowanie medyczne: Do diagnozy używa się zdjęć rentgenowskich, tomografii komputerowej (TK) i/lub rezonansu magnetycznego (MR) oraz badania pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – CT); pozwalają one ocenić rozmiar i lokalizację nowotworu.
• Biopsja: Pobranie próbki tkanki nowotworowej jest konieczne w celu potwierdzenia diagnozy. Obecnie obowiązkowa jest również diagnostyka molekularna.

 

Leczenie

Leczenie poza kostnej postaci mięsaka Ewinga jest kompleksowe i w jego skład może wchodzić:

• Chemioterapia: Jest to często pierwsza linia leczenia, które ma na celu zmniejszenie rozmiaru nowotworu przed kolejnym etapem leczenia - zabiegiem chirurgicznym.
• Operacja: Chirurgiczne usunięcie nowotworu – zawsze rekomendowane, jeśli tylko zabieg jest technicznie możliwy do przeprowadzenia.
• Radioterapia: Promieniowanie może być stosowane przed lub po operacji, aby zniszczyć pozostałe komórki nowotworowe.
• Terapia celowana: Nowoczesne metody leczenia celują w konkretne czynniki odpowiedzialne za wzrost nowotworu.

Poza kostna postać mięsaka Ewinga to rzadki nowotwór, który wymaga kompleksowego podejścia do leczenia. Przyczyny tej choroby nie są w pełni zrozumiane, ale dzięki postępom w dziedzinie medycyny istnieją skuteczne metody diagnostyki i leczenia. Warto pamiętać, że wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe dla poprawy rokowań pacjenta. Dlatego regularne badania i wizyty u lekarza są niezwykle istotne, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka tej choroby.

 

Literatura

1. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Chaber R, Sobol G, Pogorzała M, Wyrobek E, Połczyńska K, Rogowska E, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Validation of a multimodal treatment protocol for Ewing sarcoma – a report from the Polish Pediatric Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2014 Dec;61(12):2170-4
2. Raciborska A, Bilska K, Rychłowska-Pruszyńska M, Drabko K, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Godziński J, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Internal hemipelvectomy in the management of pelvic Ewing sarcoma – are outcomes better than with radiation therapy? J Pediatr Surg. 2014 Oct;49(10):1500-4.
3. Woźniak W. Pierwotne złośliwe nowotwory kości. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
4. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki tkanek miękkich. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
5. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki kości. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
6. Woźniak W. Nowotwory kości, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red), tom II, Via Medica, 2012, 860-867
7. Kazanowska B., Chybicka A. Nowotwory tkanek miękkich, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red.) Via Medica, 2012, 868-893
8. Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii113–iii123, 2014 doi:10.1093/annonc/mdu256] Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group
9. Raciborska A, Rogowska E. Guzy kości u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2015, 19(4):34-7
10. Raciborska A, Bilska K, Rychłowska-Pruszyńska M, Duczkowski M, Duczkowska A, Drabko K, Chaber R, Sobol G, Wyrobek E, Michalak E, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Management and follow-up of Ewing sarcoma patients with isolated lung metastases. J Pediatr Surg. 2016 Jul;51(7):1067-71
11. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Michalak E, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Sobol G, Wieczorek M, Muszyńska-Rosłan K, Rychłowska-Pruszyńska M, Rodriguez-Galindo C, Dziuk M. Response to chemotherapy estimates by FDGPET is an important prognostic factor in patients with Ewing sarcoma. Clin Transl Oncol 2015. DOI 10.1007/s12094-015-1351-6
12. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Rogowska E, Chaber R, Pogorzała M, Wyrobek E, Połczyńska K, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Chemioterapia u dzieci i młodzieży z opornym na leczenie mięsakiem Ewinga. Med Wieku Rozwoj. 2013 Apr-Jun;17(2):117-25
13. Drabko K, Raciborska A, Bilska K, Styczyński J, Ussowicz M, Choma M, Wójcik B, Zaucha-Prażmo A, Gorczyńska E, Skoczeń S, Woźniak W, Chybicka A, Wysocki M, Goździk J, Kowalczyk J. Consolidation of first-line therapy with BU and melphalan, and autologous stem cell rescue in children with Ewing’s sarcoma. Bone Marrow Transplant 2012 Dec;47(12):1530-4. doi: 10.1038/bmt.2012.78
14. Raciborska A, Bilska K, Rogowska E, Godziński J, Woźniak W. Leczenie operacyjne pacjentów z rozsianym mieszakiem Ewinga w materiale własnym Kliniki. Ortop Traumatol Rehabil. 2011 May-Jun;13(3):271-7
15. Chaber, R., Arthur, C.J., Łach, K., Raciborska, A., Michalak, E., Bilska, K., Drabko, K., Depciuch, J., Kaznowska, E., Cebulski, J., Predicting Ewing sarcoma treatment outcome using infrared spectroscopy and machine learning, (2019) Molecules, art. no. 1075, DOI: 10.3390/molecules24061075
16. Chaber, R., Łach, K., Arthur, C.J., Raciborska, A., Michalak, E., Ciebiera, K., Bilska, K., Drabko, K., Cebulski, J., Prediction of Ewing Sarcoma treatment outcome using attenuated tissue reflection FTIR tissue spectroscopy, (2018) Scientific Reports, 8 (1), art. no. 12299
17. Chaber, K. Łach, J. Depciuch, K. Szmuc, E. Michalak, A. Raciborska, A. Koziorowska, J. Cebulski, Fourier Transform Infrared (FTIR) spectroscopy of paraffin and deparafinnized bone tissue samples as a diagnostic tool for Ewing sarcoma of bones, Infrared Physics & Technology (2017).
18. Chaber, K. Łach, K. Szmuc, E. Michalak, A. Raciborska, D. Mazur, M. Machaczka, J. Cebulski, Application of infrared spectroscopy in the identification of Ewing sarcoma: A preliminary report, Infrared Physics & Technology 83, 200-205  (2017).