Specyfika niekomercyjnych badań klinicznych w pediatrii – podejście do pacjenta pediatrycznego

Specyfika niekomercyjnych badań klinicznych w pediatrii – podejście do pacjenta pediatrycznego.  

prof. IMiD dr hab. n. med. A. Raciborska – Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży

mgr J. Pruban – specjalista psychoonkologii

mgr  K. Maleszewska – koordynator badań klinicznych

 

Wśród dzieci odnotowujemy ok. 1100-1200 nowych rozpoznań złośliwych nowotworów rocznie, co stanowi niespełna 1 % wszystkich  nowych zachorowań w Polsce. Większość podtypów to choroby rzadkie lub ultra rzadkie. Niestety niska populacja małych pacjentów wiąże się z brakiem zainteresowania podmiotów komercyjnych w prowadzeniu pediatrycznych badań klinicznych.

Pomimo obowiązku tworzenia pediatrycznych planów badawczych (PIP - Paediatric Investigational Plan) nadal niewiele dzieci ma dostęp do najnowszych terapii i leków.

Niekomercyjne badania kliniczne (NBK) są szansą na lepszą nowoczesną terapię. Mają one służyć przede wszystkim optymalizacji sposobu leczenia. Dają możliwość porównania nowych schematów z/lub włączeniem nowych leków, ich dawkowania, czy procedur diagnostyczno-terapeutycznych. Umożliwiają stosowanie bardziej precyzyjnej i nowoczesnej, często mniej inwazyjnej diagnostyki. Dzięki ich rozwojowi lekarze mogą  tworzyć nowe standardy postępowania, personalizować leczenie, podnosić wskaźniki wyleczalności OS (overall survival) i EFS (event free survival). Dają też poczucie najlepszej możliwej opieki wśród pacjentów i jego rodziny, co jest niezmiernie ważne zwłaszcza w chorobach rzadkich oraz gdy pacjentem jest dziecko.

Jeszcze do niedawna postrzeganie badań klinicznych bywało dyskusyjne, a liczne negatywne opinie nie służyły rozwojowi badań w Polsce i co się z tym wiąże podnoszeniu ich dostępności. Powstałe mity i „fake newsy” bardzo często były nie uzasadnione. Dlaczego? Bowiem badania kliniczne powstały by w sposób bezpieczny móc leczyć pacjentów. To pacjent znajduje się w centrum badania klinicznego, a wszystkie obostrzenia służą jego dobru. Chory w badaniu powinien czuć się komfortowo zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej.

Wg statystyk Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych w 2011 r. zarejestrowano jedynie 3 badania niekomercyjne, podczas gdy w 2019 r. zarejestrowano 15 badań niekomercyjnych, co stanowiło 2,5% wszystkich badań. Poza granicami Polski rynek niekomercyjnych badań klinicznych jest znacząco większy, także tych z udziałem dzieci. Dzięki szerokim działaniom organizacyjnym i edukacyjnym Agencji Badań Medycznych wielu pacjentów będzie mogło skorzystać ze wsparcia medycznego w ramach NBK. Tylko w naszym ośrodku dzięki współpracy z ABM powstały trzy nowe badania i planujemy już kolejne.

Międzynarodowe i polskie regulacje prawne stawiają przed autorami, sponsorami i badaczami wiele obwarowań związanych z udziałem dziecka w badaniach. Są one takie same zarówno dla komercyjnych i niekomercyjnych prób klinicznych. Do głównych wytycznych należą m.in. obowiązek posiadania przez badaczy doświadczenia w postępowaniu z małoletnimi pacjentami, tak sformułowany cel badania, by odzwierciedlał zbadanie sposobów leczenia choroby występującej tylko u dzieci lub konieczność przeprowadzenia badania klinicznego z udziałem małoletnich w celu walidacji danych uzyskanych w populacji dorosłych. Koniecznością jest dbałość by proces leczniczy zminimalizował ból, lęk, wszelkie ryzyko związane z chorobą i wiekiem pacjenta. Ponadto ważne jest by istniały uzasadnione podstawy naukowe, że udział w badaniu klinicznym przyniesie małoletniemu uczestnikowi bezpośrednie większe korzyści zdrowotne niż związane z nim ryzyko i obciążenia. W tym kontekście badanie kliniczne musi wiązać się jedynie z minimalnym ryzykiem i minimalnym obciążeniem dla dziecka w porównaniu do standardowego sposobu leczenia choroby, na którą cierpi.

Polskie akty normatywne nakładają obowiązek poszanowania decyzji o przeprowadzeniu badania z udziałem nieletnich po uzyskaniu dobrowolnej zgody dziecka (jeśli może zrozumieć sytuację) oraz rodziców lub przedstawiciela ustawowego. Wg ostatniej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 19 marca 2021 roku, wiek, w którym dziecko może podjąć taką świadomą zgodę, oszacowano na 13 lat.

Jakie zatem wyzwania psychologiczne stoją przed lekarzem, małym pacjentem i jego rodziną?

Przed wszystkim mówimy tu od dwóch czynnikach warunkujących szereg emocji. Mianowicie o emocjach związanych z samą chorobą oraz z ryzykiem jakie może towarzyszyć badaniu klinicznemu. W chorobie nowotworowej wiele dotychczasowych zwykłych i otaczających nas codziennych sytuacji może budzić lęk. Może to być obawa przed: bólem, izolacją, stratą włosów, samotnością, odrzuceniem, zerwaniem więzi przyjacielskich, niepełnosprawnością, śmiercią, ciemnością, bezradnością, utratą kontroli, czy stygmatyzacją, a także tym co nowe i nieznane, czyli samą chorobą i jej przebiegiem.

Ważne jest aby pacjenci niezależnie od wieku, rodzaju, lokalizacji, etapu choroby i leczenia nowotworu byli pod stałą opieką medyczną i psychoonkologiczną, wsparci przez rodzinę, przyjaciół i bliskich, motywowani do konsekwentnego przestrzegania programu leczenia, aby ułatwić i usprawnić przebieg procesu terapeutycznego.

Wsparcie w kryzysie emocjonalnym może odbywać się poprzez pomoc pacjentowi i rodzinie w:

• zdobyciu nowych umiejętności (jak radzić sobie z trudnościami, bólem, jaką dietę stosować)

• pomocy we wzroście poczucia kontroli nad tym co się z pacjentem dzieje (samoświadomość)

• daniu sobie przyzwolenia na korzystanie ze wsparcia, pomocy osób bliskich, profesjonalistów

• rozmawianiu o swoich problemach, nie jako wyraz słabości, ale zaufania do osoby, której się zwierzamy

• przyjmowaniu pomocy od innych, nie jako brak zaradności, tylko dojrzałości i odważnego podchodzenia do wyzwań, jakie niesie życie.

Dodatkowo wspomaganie rozwoju dziecka chorego obejmuje działania, które mają na celu łagodzenie symptomów choroby, redukowanie lęku i depresji, zachęcanie do aktywnego zmagania się z chorobą, wzmacnianie relacji rówieśniczych i poprawę osiągnięć szkolnych.

W ramach radzenia sobie ze stresem wywołanym chorobą pacjent może dążyć do samopomocy dzięki wzmacnianiu pozytywnych emocji, np. poprzez czynne zainteresowanie własną chorobą, rozszerzanie, weryfikację i systematyzowanie wiedzy o schorzeniu, zadawanie pytań o sens doświadczania choroby, ocenę własnego położenia życiowego w aktualnej sytuacji. Wszystkie te działania choć w sposób pośredni, mogą budować wzrost poczucia wpływu na przebieg leczenia. Istotną rolę odgrywa współpraca z najbliższym otoczeniem. Nie trzeba wspominać ile znaczy wsparcie rodziny, rodzeństwa. Warto zadbać także o niezaprzestanie udziału dziecka w zajęciach szkolnych (często poprzez indywidualne nauczanie), organizację czasu wolnego i zabawę z rówieśnikami, zajęcia na powietrzu, czy wspólne spacery. Dodatkowym źródłem uspokojenia mogą być także tzw. kotwice emocjonalne w postaci rzeczy osobistych takich jak: książka, muzyka, ulubiony gadżet, przytulanka z wcześniejszego okresu dzieciństwa.

Istnieje jeszcze wiele dróg do akceptacji i radzenia sobie ze stresem wywołanym chorobą, m.in. arterapia, relaksacja, rozwijanie lub odnalezienie nowego hobby. Nieodłącznym elementem są  rozmowy z psychoonkologiem, nie tylko o trudach choroby, ale często o innych dotychczasowych problemach. W procesie leczenia bierze udział pozamedyczny personel szpitala, który wzbudza zaufanie i buduje długofalową relację oraz bezinteresowni, pomysłowi i empatyczni wolontariusze.

Lęk związany z działem w badaniu klinicznym na początku rodzi niepewność, a brak poczucia bezpieczeństwa nasuwa wiele pytań:

• Czy eksperymentalne leczenie okaże się skuteczne?
• Czy nie zablokujemy możliwości dalszego leczenia?
• Jakie będą komplikacje?
• Czy to leczenie nie zaszkodzi?

Z jednej strony większość z nas chciałaby, żeby badania z udziałem dzieci odbywały się w celu udostępniania i upowszechniania terapii w populacji pediatrycznej.

Z drugiej strony, gdy stawiamy siebie i swoje dziecko w obliczu wzięcia udziału w eksperymencie obarczonym ryzykiem, stopień niepewności i ostrożności w zadeklarowaniu takiej decyzji jest zdecydowanie wyższy. Dlatego też udział psychologa, który wspomoże lekarzy i w sposób bardziej przystępny, zindywidualizowany, będzie potrafił wytłumaczyć, to co dzieje się podczas badania klinicznego w aspekcie toczącej się choroby może okazać się istotny. W chorobach onkologicznych, przewlekłych i zagrażających znacząco jakości życia uczestnictwo w badaniu odbierane jest jako szansa na najnowocześniejszą terapię. Daje nadzieję na  zapewnienie większej szansy na wyleczenie. Stan pacjenta i mniejszy dostęp do skutecznych terapii ułatwia podjęcie decyzji o udziale w badaniu klinicznym. W takiej sytuacji obecność w badaniu traktowana jest jako ostatnia szansa na wyleczenie. To właśnie po stronie profesjonalistów medycznych ciąży obowiązek by przekazać rzetelną informację pacjentowi i jego rodzinie, nie obietnicę sukcesu. Umiejętnie i obiektywne przedstawienie szans i zagrożeń buduje zaufanie i sposobność do wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu.

Rozwój badań klinicznych, niesie ze sobą wiele możliwości. Jednak równolegle z dążeniem do rozwoju nauki i medycyny, konieczne jest dbanie o poprawę postrzegania i świadomości na ich temat. Odbywać się to powinno na różnych poziomach: pacjent, społeczność, system opieki zdrowotnej. Przykładając wagę do kształtowania pozytywnego wizerunku wszelkich procesów związanych z badaniem klinicznym podnosimy ich wiarygodność oraz przede wszystkim rozwijamy sferę bezpieczeństwa udziału w badaniach klinicznych. Poprawa standardu leczenia jest zyskiem zarówno dla pacjenta jak i systemu ochrony zdrowia. Zespoły interdyscyplinarne (także w których skład wchodzi psycholog) w trakcie trwania leczenia podstawowego, jak i rekrutacji do badań klinicznych, mają za zadanie uwidaczniać swoimi działaniami, że w badaniu najważniejszy jest pacjent i jego bezpieczeństwo. Zarówno to fizyczne jak i emocjonalne. Jest to rola jeszcze trudniejsza do spełnienia w przypadku badań pediatrycznych.