Neuroblastoma
NEUROBLASTOMA
Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska
Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie
Neroblastoma (NBL) jest jednym z najczęstszych tzw. pozaczaszkowych guzów litych. Jest to guz wywodzący się z komórek grzebieni nerwowych, z których w warunkach prawidłowych powstają zwoje współczulne i rdzeń nadnerczy. NBL stanowi ok. 8-10% wszystkich nowotworów złośliwych w grupie dzieci i młodzieży. Szacuje się, że nowotwór ten pojawia się u ok. 6-11 na 1 000 000 dzieci rocznie, co oznacza, że w Polsce rozpoznaje się go u ok. 70-80 pacjentów. U 90% dzieci objawy guza pojawiają się przed ukończeniem 5 r.ż., aczkolwiek zdarzają się też rozpoznania w wieku starszym. Bardzo rzadko guz ten można stwierdzić również w wieku dorosłym. Nieco częściej chorują chłopcy niż dziewczynki (1,2:1).
Przyczyna choroby nie jest znana, jednak niektóre wady wrodzone, hydantoina, czy alkohol mogą zwiększać ryzyko zachorowania na NBL. Znane są też przypadki występowania rodzinnego guza.
Najczęstszym objawem choroby jest guz, aczkolwiek poza przypadkami dużych i łatwo wyczuwalnych lub nawet widocznych gołym okiem guzów, objawy choroby są zazwyczaj bardzo niecharakterystyczne, dyskretne, często na początku niezauważone zarówno przez rodziców, jak i lekarzy. Często początkowo jedynymi wstępnymi objawami są objawy ogólne tj. ospałość, rozdrażnienie, kłopoty z jedzeniem (brak apetytu), zaburzenia połykania, wymioty, trudności z wypróżnianiem (zaparcia). W przypadku lokalizacji guza w klatce piersiowej objawami mogą być: uporczywy kaszel (niepoddający się leczeniu objawowemu), stridor czy uczucie duszności. W przypadku wnikania zmiany do kanału kręgowego mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne. Niekiedy, zwłaszcza u małych dzieci, stwierdza się występowanie niebolesnych, twardych, niebieskawych guzków w skórze, które mogą pojawić się we wszystkich okolicach ciała i są objawem patognomonicznym dla neuroblastoma (spowodowane są przerzutami tego nowotworu do skóry i tkanki podskórnej). Czasami pierwszym objawem guza jest zatrzymanie wypływu moczu (brak mikcji).
Z NBL może być związane wystąpienie tzw. zespołu paraneoplastycznego (zespołu objawów towarzyszących chorobie nowotworowej niezwiązanego z samą istotą choroby). Przyczyna nie jest do końca poznana. Objawy najczęściej są wynikiem reakcji autoimmunologicznej. Zespoły paraneoplastyczne często ustępują po skutecznym wyleczeniu nowotworu, aczkolwiek nie zawsze. Do zespołów tych zalicza się m.in. zespół nadmiernego wydzielania substancji VIP, czy zespół opsokolonii-mioklonii. Zespoły te występują niezmiernie rzadko, jednak uważa się, że dzieci, u których się je stwierdza, mają lepsze rokowanie.
Aby rozpocząć leczenie NBL należy przeprowadzić diagnostykę, w skład której wchodzi m.in. biopsja zmiany, czyli pobranie wycinka z chorego miejsca. Na podstawie pobranego wycinka histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w których znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce tego guza. Obecnie w skład badania histopatologicznego wchodzi też badanie charakterystycznych zmian w materiale genetycznym.
Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie badań oceniających funkcję pozostałych narządów, jak i miejsca ewentualnych przerzutów. Badaniem dedykowanym dla NBL, określającym stopień zaawansowania choroby, jest badanie MIGB. Często wykonuję się też dobową zbiórkę moczu na katecholominy. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.
Podobnie, jak w przypadku innych złośliwych guzów litych, leczenie zazwyczaj ma charakter skojarzony i kompleksowy. W jego skład może wchodzić chemioterapia neoadiuwantowa, leczenie operacyjne, chemioterapia adiuwantowa, czasami radioterapia, autologiczny przeszczep szpiku, a niekiedy nawet immunoterapia (przeciwciałami anty GD2). Leczenie każdego dziecka powinno być zindywidualizowane i oparte o badanie kliniczne, wyniki badań stopniujących (czyli określających stopień zaawansowania choroby), markery nowotworowe oraz wyniki badań genetycznych.
Najmniej obciążające jest leczenie chirurgiczne. Jako jedyną metodę leczenia można je jednak stosować tylko w stopniu zaawansowania nowotworu I i II. W wyższych stadiach zaawansowania leczenie chirurgiczne jest elementem kompleksowego leczenia wraz z chemioterapią, a w wybranych przypadkach z radioterapią i/lub przeszczepem komórek macierzystych szpiku kostnego, czy immunoterapią. Długość i intensywność leczenia jest uzależniona m.in. od stanu klinicznego dziecka, szczegółowego rozpoznania (biologii guza), stadium zaawansowania choroby nowotworowej i może się wahać od 1 miesiąca do ok. 2 lat. Generalnie im choroba jest bardziej rozsiana, tym leczenie bardziej intensywne i trwa dłużej.
Niekiedy dzieci z NBL można jedynie obserwować. Wynika to z faktu, że czasami guz ten może ulegać samoistnej inwolucji i wystarczy jedynie wnikliwie obserwować pacjenta tzw. strategia „watch and wait”. Dotyczy to guzów rozpoznawanych w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Pamiętajmy, że o tym, czy można stosować tą strategię postępowania decyduje jedynie onkolog po przeprowadzeniu niezbędnych badań.
Rokowanie u dzieci z NBL jest uzależnione od rodzaju guza, stadium zaawansowania i obecności tzw. czynników ryzyka (m.in. wieku pacjenta, stadium zaawansowania, biologii guza). U noworodków i niemowląt wyleczenia sięgają 90%. Generalnie, im dziecko starsze i choroba bardziej rozsiana, tym rokowanie gorsze. W przypadku choroby uogólnionej z obecnością czynników ryzyka wyniki leczenia są często niepomyślne, ale co nie oznacza, że nie ma wyleczonych pacjentów. Droga do wyleczenia jest wtedy jednak dużo trudniejsza.
W grupie młodych dorosłych i dorosłych rokowanie jest często poważne. Mimo, że nowotwór rośnie dużo wolniej, to niestety jest bardziej oporny na stosowane leczenie. Obecnie nie ma jasnych wytycznych co do postępowania w tej grupie pacjentów, aczkolwiek intensyfikacja działania może być opcją na poprawę ogólnych wyników terapii.
LITERATURA
- Balwierz W. Nerwiak zarodkowy współczulny. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
- Cozzi DA, Mele E, Ceccanti S, Natale F, Clerico A, Schiavetti A, et al. Long-term follow-up of the "wait and see" approach to localized perinatal adrenal neuroblastoma. World J Surg. 2013 Feb;37(2):459-65.
- Garret M, Brodeur and John M. Maris. W: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Pizzo PA, Poplack DG (red). 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2006
- Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th Elsevier, Oxford 2005
- Natasha M, Archer and Suzanne Shusterman. W: Pediatric Head and Neck Tumors. Rahbar R, Rodriguez-Galindo C, Meara JG, Smith ER, Perez-Atayde AR (red.) 1st ed. Springer, New York 2014
- Raciborska A, Bilska K, Węcławek-Tompol J, Ussowicz M, Pogorzała M, Janowska J, Rychłowska-Pruszyńska M, Rodriguez-Galind C, Helwich E. Solid cancers in the premature and the newborn: report of three national referral centers. Pediatr Neonatol. 2016 Aug;57(4):295-301
- Raciborska A, Rogowska E, Janowska J. Noworodek z guzem – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2015, 19(6):1-6
- Reaman GH, Bleyer WA. Infants and adolescents with cancer: special considerations. W: Principles and Practice of Pediatric Oncology. PA, Poplack DG (red). 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2006
