Nowotwory złośliwe nerek

Nowotwory złośliwe nerek u dzieci i młodzieży

Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci  Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

 Najczęstszym nowotworem nerek u dzieci jest tzw. guz Wilmsa (synonimy nazwy to: nefroblastoma lub nerczak zarodkowy, lub nerczak płodowy). Stanowi on od 6-10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Najczęściej chorują dzieci pomiędzy 1 a 5 r.ż. Szczyt zachorowania przypada pomiędzy 3 a 4 r.ż. Powyżej 7 r.ż stwierdza go się rzadko. Częściej guz występuje u dzieci z przerostem połowiczym ciała lub gdy stwierdza się inne wady, w tym wady układu moczowo-płciowego, układu krążenia, wrodzony brak tęczówki, czy wady układu mięśniowo-szkieletowego. U ok. 1% może występować rodzinnie. Wykazano związek występowania guza Wilmsa z mutacjami genu WT1, WT2 lub WT3. Oba geny znajdują się na chromosomie 11. Zazwyczaj choroba dotyczy jednej nerki, ale u 5-10% dzieci może wystąpić w obu nerkach. Czasami w momencie rozpoznania występują już przerzuty odległe, w przypadku guza Wilmsa najczęściej zajęta jest wątroba oraz płuca.

Zawsze, aby rozpocząć leczenie trzeba najpierw chorobę rozpoznać. Na samym początku, w tzw. wczesnych stadiach, choroba często przebiega bezobjawowo, przez co bardzo trudno ją rozpoznać.

Jakie mogą być objawy guza nerki:

• Bóle brzucha, podbrzusza, bóle w okolicy lędźwiowej
• Powiększenie obwodu brzucha
• Widoczna asymetria brzucha – wynik obecności guza – zazwyczaj widoczna podczas kąpieli
• Krwinkomocz lub rzadziej krwiomocz - u dzieci powinien być zawsze zdiagnozowany – nie należy go lekceważyć, nawet, jeśli wystąpił jednorazowo
• Nawracające infekcje układu moczowego

Dodatkowo mogą jeszcze wystąpić:

• Nadciśnienie
• Gorączka
• Nudności i wymioty
• Zaparcia lub biegunki
• Utrata wagi

Przed leczeniem lekarz zawsze przeprowadza diagnostykę, wykonuje badanie krwi, moczu, jak i inne dodatkowe badania określające stopień zaawansowania choroby – czyli bada, czy w innych miejscach znajduje się nowotwór (np. rtg, TK, MR). Podstawowym badaniem obrazowym służącym do oceny zmian w nerkach jest badanie usg, które jest badaniem łatwo dostępnym, nie wymaga znieczulenia i nie niesie za sobą odległych następstw. Do niedawna, do rozpoczęcia leczenia guza Wilmsa nie była konieczna biopsja, a wręcz jej nie zalecano. Obecnie, kiedy możliwe jest wykonanie różnorodnych badań, w tym molekularnych,  w pewnych sytuacjach biopsja może być zalecana (szczególnie wtedy, gdy na podstawie przeprowadzonych badań nie można jednoznacznie postawić rozpoznania). 

W leczeniu guza Wilmsa wykorzystuje się chemioterapię, chirurgię i niekiedy radioterapię. Zazwyczaj pierwszym etapem leczenia jest chemioterapia, potem kolejno zabieg chirurgiczny, który może polegać na usunięciu całej nerki lub jej fragmentu (w zależności od masy guza i jego lokalizacji), dalsze leczenie chemiczne i ew. radioterapia. Intensywność leczenia zależy od stadium zaawansowania, wyniku badania histopatologicznego (usunięte w trakcie zabiegu operacyjnego tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym) i reakcji na dotychczasowe leczenie.

Rokowanie u pacjentów z guzem Wilmsa jest bardzo dobre. U pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby (choroba w jednym miejscu) można uzyskać wyleczenie na poziomie 85 - 90%, co oznacza, że 8,5 - 9 dzieci na 10 będzie całkowicie zdrowych. Niestety w przypadku współistnienia innych ognisk choroby (tzw. zmian przerzutowych lub obecności guza również w drugiej nerce) ten % jest niższy. Ani obecność guza w drugiej nerce, ani rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia.. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie.

Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów choroba powraca. Wtedy pojawia się konieczność ponownego włączenia leczenia, zazwyczaj dużo bardziej intensywnego. Niekiedy nawet może być konieczne podanie wysokodawkowanej chemioterapii z następowym przeszczepem szpiku.

Inne nowotwory nerek u dzieci występują u dzieci znacznie rzadziej, jednak ponieważ czasami występują, to z tego powodu amerykanie zazwyczaj jako pierwszy etap leczenia wykonują zabieg operacyjny po to, by przed włączeniem leczenia ogólnego mieć dokładne rozpoznanie histopatologiczne.

Do innych nowotworów, które mogą wystąpić u dzieci należą:

• nerczak mezoblastyczny (congenital mesoblastic nephroma; CMN) – stanowi ok. 1.8 -3% nowotworów nerek u dzieci; pojawia się najczęściej u noworodków i niemowląt do 3 msc. ż.; ma zazwyczaj łagodny przebieg; często wymaga jedynie leczenia chirurgicznego
• mięsak jasnokomórkowy nerki (clear cell sarcoma; CCS) – drugi co do częstości złośliwy guz nerek występujący u dzieci, stanowi ok. 4-5% wszystkich nowotworów nerek; często stwierdza się w jego komórkach zrównoważoną translokację t(12;22)(q13;q12); u 40-60% pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty do kości (w guzie Wilmsa tylko u 2%); szczyt występowania to 3-5 r.ż.; rokuje gorzej od guza Wilmsa – wyleczenia stanowią ok.75% (czyli 7,5 dzieci na 10 udaje się wyleczyć)
• złośliwy guz rabdoidalny dotyczący nerek (rhabdoid tumor of the kidney; RTK) – stanowi ok. 2% guzów nerek, prawdopodobnie u większości pacjentów występują mutacja w genie SMARCB1, rzadziej w SMARCB4; najczęściej pojawia się u dzieci poniżej 1r.ż.; przebieg jest bardzo agresywny – szybko daje przerzuty, często źle reaguje na chemioterapię; podstawą leczenia jest radykalny zabieg chirurgiczny; rokowanie jest bardzo poważne
• rak nerwowokomórkowy nerki (renal cell carcinoma; RCC) – stanowi od 0,3 do 5% wszystkich guzów nerek u dzieci i młodzieży (w zależności od źródła); dużo częściej stwierdza się go u dorosłych pacjentów; średni wiek zachorowania to 12 lat; chorobie mogą towarzyszyć tzw. zespoły paranowotworowe; zazwyczaj oporny na leczenie systemowe, podstawą jest radykalne leczenie chirurgiczne; w przypadku choroby zlokalizowanej rokowanie jest dobre (ok. 70-90%), w przypadku choroby rozsianej spada ono do poniżej 5%

Co ważne: pamiętajmy, że wyniki leczenia guzów nerek w Europie i Stanach Zjednoczonych są porównywalne. Pozwólmy zdecydować lekarzowi, jakie postępowanie dla chorego dziecka będzie najwłaściwsze.

 

Literatura

1. Anderson TE, Conran RM. Educational Case: Wilms Tumor (Nephroblastoma). Acad Pathol. 2019 Jan 15;6:2374289518821381
2. Dome JS, Perlman EJ, Ritchey ML, Coppes MJ, Kalapurakal J, Grundy PE. Renal tumors. W: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Pizzo PA, Poplack DG (red). 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2006
3. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4^th Elsevier, Oxford 2005
4. Sawicz-Birkowska K. Nowotwory nerek. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
5. Rossoff J, Tse WT, Duerst RE, Schneiderman J, Morgan E, Kletzel M, Chaudhury S. High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue for treatment of relapsed and refractory Wilms tumor: Re-evaluating outcomes. Pediatr Hematol Oncol. 2019 Jan 25:1-6
6. Gooskens SL, Graf N, Furtwängler R, Spreafico F, Bergeron C, Ramírez-Villar GL, Godzinski J, Rübe C, Janssens GO, Vujanic GM, Leuschner I, Coulomb-L'Hermine A, Smets AM, de Camargo B, Stoneham S, van Tinteren H, Pritchard-Jones K, van den Heuvel-Eibrink MM; International Society of Paediatric Oncology–Renal Tumour Study Group (SIOP–RTSG). Position paper: Rationale for the treatment of children with CCSK in the UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 protocol. Nat Rev Urol. 2018 May;15(5):309-319